Valutazione dell’utilizzo di attività espressive nel lavoro di riabilitazione psicosociale: un’analisi sull’efficacia riabilitativa e terapeutica nell’utilizzo combinato d’attività musicale e rappresentazione teatrale "il musical", nel promuovere cambiamenti significativi nella psicopatologia espressa d’utenti psichiatrici ricoverati in una Comunità Alloggio, attraverso l’uso della teoria dell'attaccamento (attachment) di Bowlby.

Di Giovanni Curcio * ed Enrico Conti **

* Psicologo, Supervisore Programma riabilitazione Psicosociale della Cooperativa Coo.S.S.E.L.

** Neuropsichiatra, Psicoterapeuta Cooperativa Coo.S.S.E.L..

Abstract

Il motivo di questo studio è di esplorare e valutare l’efficacia, nonché l’utilità dell’uso di attività creative ed espressive nel corso del lavoro di riabilitazione psicosociale, misurato attraverso un periodo di (n =135) giorni totali nella quale (n = 11) soggetti di sesso femminile con età media di 51 anni, tutti ricoverati con una diagnosi di schizofrenia o schizoaffettivo, sono stati coinvolti intensamente in una rappresentazione teatrale di tipo musicale, meglio definito come "il musical". Un disegno di ricerca di tipo before and after (prima e dopo) è stato usato, con una misurazione baseline multiplo a quattro intervalli: inizio attività, intervallo, 135 giorni e 30 giorni dopo la conclusione, per la conferma del follow-up. La ricerca mirava a valutare il livello e il grado di coinvolgimento nell’attività, l’utilità di essa ad influenzare il comportamento e i sintomi negativi associati con una malattia cronica, nonché di produrre cambiamenti significativi e duraturi nella psicopatologia espressa, migliorare il livello di funzionamento personale e sociale complessivo. Un’analisi statistica dei risultati è stata volutamente messa in secondo piano per via del campione troppo ridotto. E’ stata preferita una descrizione del progetto attraverso osservazioni del comportamento, sia dell’utente sia dell’operatore della riabilitazione e dei risultati della misurazione. Le conclusioni della ricerca mettono in primo piano l’importanza della relazione terapeutica e riabilitativa nell’influenzare outcome. Le teorie d’attaccamento di Bowlby sono state utilizzate nell’analisi dei risultati.

The purpose of this study is to explore and assess the efficacy and the utility of the use of expressive and creative activities in psychosocial rehabilitation, as measured across a (n =135) day period, in which (n = 11) women with a mean age of 51 years, hospitalised in a psychiatric residential setting, with a diagnosis of schizophrenia or schizoaffective disorder, were intensely involved in a theatrical and musical experience, better defined as a "musical". A before and after research design was used with multiple baseline measurement at four intervals: beginning activity, interval, 135 days and 30 days after conclusion for follow-up purposes. The study aimed to assess the level and intensity of involvement in the activity and evaluate its utility in influencing negative symptoms associated with chronic illness, assess its potential for producing significant and lasting changes in psychopathology, and the bettering of personal and social functioning globally. A statistical analysis of the results was voluntarily placed in second order due to the limited sample size. We preferred giving preference to a description of the study through observation of users and provider’s behaviour and the study’s measurement findings. The conclusions underline the importance of the therapeutic and rehabilitative relationship in influencing outcome. Bowlby’s attachment theory is used to analyze the study’s findings.

Introduzione

La cura e il trattamento di persone con una lunga storia di disturbi e fallimenti personali e sociali, come può essere rappresentato da una diagnosi di schizofrenia o altra malattia psichica debilitante, è stata ed è tuttora una sfida continua per molti clinici della salute mentale. Il trattamento di queste persone, affette da una patologia che investe profondamente la sfera personale, sociale, emotiva e cognitiva, è una fonte di frustrazione ed insoddisfazione sia per il curante sia per l’utente. Le aspettative correnti suggeriscono che la strada che porta al successo terapeutico e riabilitativo è lunga ed ardua e che richiede una coerenza, una consistenza relazionale e di rapporto da entrambi le parti.

L’utilizzo di attività espressive nel campo della riabilitazione psichiatrica e psicosociale è diffuso. Attività come la musicoterapia, terapie artistiche, terapia di danza e movimento, terapia poetica, dramma terapia, ecc., sono sufficientemente utilizzate nella quotidianità del lavoro riabilitativo ed indirizzate a migliorare, all’interno di una relazione terapeutica, i bisogni fisici, emotivi, cognitivi e sociali d’individui di tutte le età. Alcuni studi dimostrano l’efficienza degli interventi nel promuovere un benessere generale della salute, nel miglioramento della motivazione, per essere coinvolti nella relazione di cura e nelle sue possibilità di servire come una valvola espressiva per i sentimenti delle persone ricoverate.

L’efficacia della musicoterapia, per esempio, è stata indagata e studiata con individui con diverse disabilita, incluso per esempio: l’autismo infantile (Wager, 2000), la schizofrenia (Zhang, 1997), la demenza (Korb, 1997), il danno cerebrale acuto (Nayak, 2000), la malattia di Parkinson (Pacchetti, 2000), il morbo di Alzhemer (Aldridge, 1998), i disturbi d’attaccamento (Brotons, 1996) e la depressione (Suzuki, 1998). Tutti gli studi analizzati in cui è stata utilizzata, come intervento di cura, hanno dimostrato un’efficacia clinica altamente significativa (Koger, Chapin, Brotons, 1999). E’ stata ampiamente utilizzata nel promuovere un miglioramento nel senso di stima personale, nell’effettuare cambiamenti positivi dell’umore, nell’aiutare le persone ad avere un senso di controllo sulla propria vita, di interagire appropriatamente e socialmente, di migliorare la concentrazione, le potenzialità di risoluzione dei conflitti ed i problemi personali, sviluppare la capacità di rilassamento ed aumentare la consapevolezza di Sé e dell’ambiente.

La danza o movimento terapia mira, attraverso una diretta espressione corporea di movimento, a migliorare lo stato emotivo, cognitivo e fisico dell’individuo, ed è anche ritenuta un intervento terapeutico efficiente ed efficace con molti disturbi mentali, fisici e psicologici. In uno studio, (Pacchetti et al 2000), l’utilizzo di canto in coro, esercizi vocali e ritmici e il movimento corporeo libero con pazienti diagnosticati con la malattia di Parkinson, ha dimostrato un miglioramento nelle funzioni emotive, nel vivere quotidiano e nella qualità della vita in generale. Altri studi, ritenuti validi, hanno visto miglioramenti significativi nell’interazione sociale, nell’umore e nella frequenza di partecipazione di gruppi di persone con danno cerebrale traumatico e ictus e nello stato emotivo di persone affette da schizofrenia (Nayak et al 2000).

Farkas (1993), in ogni caso, avverte che la riabilitazione non si limita all’utilizzo di attività che di solito sono definite come terapie espressive. Per lui, non bisogna dimenticare che la riabilitazione è più focalizzata sull’acquisizione di ruoli specifici e nell’uso strutturato di tecniche specifiche per aiutare gli utenti a scegliere i ruoli che vogliono e a migliorare le loro capacità di uniformarsi a quelli, tanto quanto per aumentare la volontà della società ad accettare gli utenti. Hogarty (1993) ricorda che le strategie di riabilitazione mirate alle disabilità e agli handicap devono sempre essere coordinate con gli interventi terapeutici e di profilassi mirati alla riduzione delle menomazioni. Continua dicendo che un piano di riabilitazione rivolto alle disabilità e agli handicap deve, in primo luogo, identificare il trattamento ottimale delle sottostanti menomazioni. E’ molto improbabile che la riabilitazione delle disabilità e degli handicap dei pazienti schizofrenici possa avere successo senza che siano stati compiuti tentativi aspecifici, ottimali e continuativi di risolvere le menomazioni primarie.

In questo studio abbiamo ipotizzato che le attività espressive di tipo musicale potessero massimizzare il potenziale nascosto o latente d’ogni individuo di elaborare meglio la sua vita e tutti gli aspetti che la riguardano, incluso l’essere un ausilio importante nel rendere l’utente consapevole della propria disabilità e di sviluppare delle strategie cognitive ed emotive riparative.

Il musical quale mezzo espressivo e creativo, strumentale e relazionale comprende un insieme di attività espressive, sia della musica, sia della danza e il movimento, sia della recitazione. E’ raro trovare nella letteratura scientifica il suo utilizzo nel lavoro di riabilitazione psicosociale per motivi terapeutici. La quasi totalità dei riferimenti scientifici presta un’attenzione specifica all’uso singolo dell’una o dell’altra attività, con l’eccezione sostanziale e formale che il musical, di per sé, non è una forma di terapia consolidata come lo sono la musicoterapia e la danza o movimento terapia. Abbiamo voluto studiare e ipotizzare il suo utilizzo come mezzo terapeutico nel lavoro della riabilitazione psicosociale, soprattutto per migliorare la collaborazione, il coinvolgimento e il rapporto interpersonale in utenti difficili, utile per il progetto riabilitativo complessivo.

Il trattamento di persone affette da schizofrenia pone non pochi problemi all’operatore della riabilitazione, nello specifico l’urgenza e il bisogno di intervenire e, a volte, la natura della struttura delle difese rende il trattamento e la terapia un processo lungo e difficoltoso, il potenziale creativo, che è latente in ogni persona, lontano dal poter essere utilizzato. Le persone con gravi disturbi psichici, in generale, non sono particolarmente interessate al proprio adattamento personale, possono ritenere non necessario un trattamento o una psicoterapia. Alcune comunque sono consapevoli che condizioni ambientali sfavorevoli, come quelle fisiche e sociali, costituiscono un importante handicap e che un miglioramento di queste condizioni può diminuire il proprio senso di perdita (Dembo, 1974). Utenti schizofrenici tendono ad avere poca introspezione della propria malattia, deficienze neurocognitive, un’adesione alle cure limitata ed un’evoluzione del proprio cammino negativa (Pini, Cassano, Dell’Osso, Amador, 2001).

Un’attività espressiva, come può essere un "musical", è un tentativo di facilitare un processo di cambiamento nelle persone ed incoraggiarle a sviluppare ruoli d’interdipendenza e dipendenza con altri. La riabilitazione ha successo quando l’individuo realizza la flessibilità e le competenze di entrare comodamente in una varietà di relazioni di dipendenza (Kerr & Meyerson, 1987).

Gli utenti schizofrenici sono notoriamente resistenti ed è difficile coinvolgerli in un qualsiasi tipo di attività terapeutica, espressiva o creativa. Recenti studi hanno anche formulato che aspetti cruciali e significativi del provider dei trattamenti sono anche responsabili nel sollecitare oppure rendere fallimentare il processo terapeutico, gli interventi e il risultato finale della terapia. Negli ultimi anni è aumentato il tempo medio di partecipazione degli utenti alle attività riabilitative, probabilmente dovuto ad una maggiore attenzione e valore verso gli interventi di riabilitazione (Viganò, 1998). Alcuni programmi di riabilitazione psicosociale, per utenti con disturbi depressivi con demenza, hanno evidenziato che terapie comportamentali basate sul concetto di problem-solving, utilizzando eventi piacevoli, sono state capaci di migliorare i sintomi della depressione sia nell’utente sia nei caregivers. Il miglioramento si è mantenuto dopo sei mesi (Draper, 1999).

Negli ultimi anni molte informazioni di ricerca accumulatesi suggeriscono che la psicoterapia, nonché altre forme d’intervento di tipo psicologico ed espressivo, è capace di produrre miglioramenti duraturi nel funzionamento comportamentale ed è anche capace di apportare cambiamenti nel funzionamento cerebrale. Uno studio del 1999 condotto da Bateman e Fonagy, per esempio,  ha fatto notare che per utenti gravemente disturbati e ricoverati in regime d’ospedalizzazione parziale (tra l'altro,  affetti da disturbi della personalità di tipo borderline) il coinvolgimento in una psicoterapia intensiva è stato capace di effettuare cambiamenti migliorativi nel potenziale di suicidio, in atti d’autolesionismo, nel bisogno di ricovero e in una marea di sintomi psichiatrici espressi. Un altro studio, condotto da Ciechanowski et al., dimostrò che la mancanza di collaborazione nel rapporto medico-paziente, di pazienti inseriti in un progetto di autogestione del diabete, fu collegata a complicazioni mediche multiple del diabete. Questi ed altri contributi rilevano che principi di psicoterapia sono essenziali in tutte le relazioni provider-utente, e che l’alleanza terapeutica è tanto importante nella psicofarmacologia quanto lo è nella psicoterapia (Krupnick et al.) nel determinare il risultato terapeutico finale degli interventi.

Nella nostra ricerca abbiamo ipotizzato che gli ingredienti maggiormente responsabili nel determinare se il cambiamento terapeutico accadeva potevano riguardare la qualità del rapporto curatore-utente (Frank, 1961). Alcuni studi hanno confermato che le caratteristiche personali del curatore o terapeuta associata ad una buona alleanza lavorativa e terapeutica sono: meno auto-diretta ostilità, una percezione di maggiore supporto sociale e una più alta confortevolezza con l’intimità nei rapporti interpersonali (Dunkle, Friedlander, 1999).

Al lato opposto del paradigma del cambiamento è la resistenza al cambiamento oppure detto più semplicemente la non-collaborazione dell’utente (Miller & Rollnick, 1991). La resistenza al cambiamento avviene quando l’utente avverte oppure percepisce il curatore come un oggetto formale, freddo e non coinvolto (Laing, 1965; Adams, 1993; Carling, 1995), ostacolando il processo e la fluidità del cammino terapeutico e riabilitativo a tutti i livelli di competenze: strumentale, interpersonale ed intrapersonale, ed una tendenza a sviluppare schemi d’interazione disfunzionali che possono cronicizzarsi nel tempo (Spivak, 1987), oltre a risvegliare nell’utente atteggiamenti e valori attribuibili al proprio passato che possono danneggiare l’alleanza lavorativa (Orford, 1986).

La mancanza di collaborazione è tipicamente schizofrenica, molti di quelli che ottengono miglioramenti guariscono. Alcuni studi hanno dimostrato che il 70 percento di persone con una diagnosi di schizofrenia è non-collaborativa con trattamenti farmacologici e molti dimostrano serie difficoltà nello stabilire un’alleanza terapeutica per causa dei comportamenti inusuali e disfunzionali (Laing, 1965; Spiro, et al., 1993; Nehls, 1999), nonché, della ripetitività e circolarità delle relazioni interpersonali inadeguate con altre persone (Spivak, 1987).

Non tutti gli operatori della riabilitazione, dall’altra parte, sono in grado di mettersi in contatto empatico con l’utente altamente disorganizzato o desocializzato, spesso per causa di una selettività mirata ad escludere le persone più difficili e frustranti. Pochi hanno la pazienza, la competenza e la formazione necessarie per costruire una relazione intima essenziale per il processo riabilitativo e il suo successo (Sullivan, 1962). Molti clinici affermano che lo stabilirsi di una relazione intima con persone sofferente di grave malattia mentale, come la schizofrenia, è essenziale e la sua mancanza potrebbe influenzare il successo terapeutico (Fromm-Reichmann, 1950). Ma se il processo riabilitativo dovrà avere successo con persone in cui alloggia un profondo senso di fallimento nell’agire e nell’essere, non potrebbe dipendere anche dalla "speranza" che si costruisce e che poi è trasmessa attraverso una buon’alleanza terapeutica, atta a stimolare delle dinamiche di relazionalità creativa e motivazionale basato sulla collaborazione e sull’aspettativa che il futuro potrebbe essere migliore? (Landeen & Seeman, 2000). Gli autori Landeen e Seeman affermano attraverso una ricerca sulla "speranza" in utenti schizofrenici che la sua mancanza è in grado di influenzare la capacità di stabilire e di mantenere buone relazioni basate sulla realtà e d’inibire la motivazione in generale.

Relazioni terapeutiche benevole e modelli di ruolo positivi, certamente, possono servire a sollecitare la speranza quale aspetto emotivo, che può incrementare la partecipazione e l’aderenza ai programmi di cura e il desiderio di coinvolgersi nel rapporto con altri. La schizofrenia come malattia è capace di minare il senso della realtà e distruggere la speranza come aspettativa e di stabilire delle buone relazioni con altri, perciò, operare per costruire delle strategie d’intervento che possono ristabilire o far acquisire un senso della reciprocità relazionale é positivo, un senso di competenza personale, la consapevolezza che le cose potrebbero andare per il meglio e un senso di validità nella vita non è puramente casuale (Miller, 1986). Utenti schizofrenici per causa dei disturbi relazionali e cognitivi hanno un decorso di malattia peggiore (Pini, Cassano, Dell’Orso e Amador, 2001) e di conseguenza una motivazione basata sulla speranza incrinata.

Il presente studio-ricerca parte dalle premesse sottintese derivanti dalle teorie di Bowlby sull’attaccamento per valutare soprattutto l’utilità delle attività espressive di tipo musicale nel campo della riabilitazione psicosociale e, secondariamente, se queste attività sono in grado di influenzare efficacemente e positivamente il rapporto relazionale nella dinamica provider-utente, il decorso del processo terapeutico e la sintomatologia psicopatologica espressa. In particolare, sotto osservazione è un’attività espressiva, che nella nostra ricerca è precisamente "il musical". Altre considerazioni teoriche e cliniche, che saranno fatte in merito al rapporto provider-utente, la sintomatologia espressa e il processo terapeutico, nascono di conseguenza al progetto.

Ma come possiamo dimostrare se "il musical" è un’attività espressiva valida da utilizzare nella riabilitazione? Abbiamo voluto usare le teorie sull’attaccamento di Bowlby per aiutarci a capire e fare delle osservazioni su gli utenti del gruppo di studio e il personale coinvolto nella preparazione e nella messa in scena. Ipotizzammo che la validità dell’utilizzo di quest’attività potesse essere confermata qualora gli utenti del gruppo di studio si fossero coinvolti con soddisfazione ed avessero sviluppato una collaborazione piacevole nell’attendere alle preparazioni delle prove generali, mantenendo una frequenza di partecipazione alta lungo i 135 giorni e un buon rapporto di lavoro con i responsabili del musical, testato attraverso una misurazione delle presenze e dei minuti totali giornalieri d’impegno lavorativo costante, quale misura d’aderenza al musical. Il punto di partenza doveva valutare lo stile d’attaccamento caratteristico d’ogni utente facente parte del gruppo di studio e dimostrare che gli utenti con uno stile d’attaccamento piuttosto difficile e resistente potevano essere coinvolti con successo attraverso il tempo, con una gestione e riduzione della sintomatologia negativa, almeno per il periodo in cui gli utenti erano partecipi alle prove del musical e un miglioramento del proprio vivere sociale e personale in Comunità Alloggio.

Nella sua essenza la teoria dell’attaccamento di Bowlby dichiara che la ricerca d’attaccamento è una motivazione umana primaria. I legami affettivi tra individui e schemi d’interazioni tra i bambini e i loro curatori (caregivers) producono modelli cognitivi interiori che servono da calibratori, guidando le attese interpersonali e il comportamento dei rapporti relazionali maturi. Curatori stabili, consistenti e prevedibili tendono ad incoraggiare lo sviluppo di modelli di Sé interiore validi, così le altre persone sono considerate degne di fiducia ed una risorsa di nutrimento affidabile. Curatori instabili, inconsistenti e imprevedibili nella prima infanzia possono produrre modelli cognitivi interiori disfunzionali e di riflesso un modello d’attaccamento insicuro e ansioso attraverso il ciclo della vita (Bowlby, 1979, 1988).

Lo stesso Bowlby (1973) distingue due sfere d’influenza nella costruzione della personalità. La prima sfera è costituita dalle influenze esterne o ambientali, e riguarda la presenza o l’assenza di una figura fidata che può fornire una base sicura in ogni fase del ciclo vitale. La seconda sfera, definita delle influenze interne o dell’organismo, si riferisce alla capacità o incapacità personale di riconoscere una figura fidata e di collaborare con lei in modo da stabilire un rapporto reciprocamente gratificante.

Alcuni ricercatori hanno determinato che ci sono quattro categorie principali d’attaccamento negli adulti: sicuro (secure), respinto (dismissing), preoccupato (preoccupied) e pauroso (fearful) (Bartholomew e Horowitz, 1991), e due dimensioni ortogonali (l’idea che una persona è degna di ricevere cura e l’idea che gli altri possono essere degni di fiducia nel dare cura), che in combinazione producono i quattro modelli d’attaccamento. Studi su persone con o senza disturbi psichiatrici seri dimostrano che gli stati d’attaccamento della mente sono associati con differenti approcci di relazioni interpersonali (Dozier, 1990), e che differenze individuali nello stile d’attaccamento del terapeuta o del curatore sembrano influenzare le relazioni terapeutiche che sono costituite (Dozier, Cue, Barnett, 1994).

Il nostro studio ha cercato di valutare e osservare la qualità e le caratteristiche del rapporto provider-utente come aspetto che poteva determinare la partecipazione alle prove del musical e il relativo impegno attraverso il tempo. Bowlby (1988) considerava lo sviluppo di un’alleanza terapeutica un prerequisito per un coinvolgimento nel processo d’esplorazione e ristrutturazione del comportamento.

Il concetto d’alleanza terapeutica trova la sua nascita nell’articolo di Freud su "Dynamics of the Transference, " come elemento della risoluzione del paradosso incontrato nella teoria e nella pratica terapeutica (1912). Freud descrisse (1910) il transfert come un legame d’aiuto che poteva prevenire la fuga del paziente attraverso la nevrosi, ma osservò anche che il transfert spesso poteva costituire una resistenza al prosieguo dell’analisi. Com’era possibile che il transfert responsabile della motivazione del paziente contemporaneamente potesse ostacolare il cammino verso la salute mentale? La risposta si può osservare nel fatto che il transfert o alleanza terapeutica, secondo Freud, è composto di differenti tipi d’attaccamento che possono aiutare o negare lo sviluppo di una relazione primaria d’aiuto. Ricordiamo che Freud, a suo tempo, parlò anche della necessità di un forte attaccamento del paziente al medico che lo curava per il successo dell’analisi (1915).

Oggi siamo più che convinti che l’alleanza terapeutica costituisce un’importante e fondamentale tappa per l’evolversi di qualsiasi rapporto terapeutico. Molti studi di ricerca hanno ampiamente esplorato le variabili e le caratteristiche dei terapisti nell’influenzare il risultato della qualità dell’alleanza nella psicoterapia (Hersoug, Hoglend, Monsen, Havik, 2001), confermando quanto scritto molti anni prima da Freud.

Noi ci siamo impegnati ad osservare la potenzialità creativa stimolata e rafforzata dal musical, abbiamo ipotizzato, tra l’altro, che utenti con un modo di rapportarsi insicuro e difficile possono essere coinvolti con successo nelle attività del musical, nonostante manchino delle competenze espressive specifiche (gli utenti non erano cantanti, né attori e né ballerini) oltre ad avere difficoltà relazionali, interpersonali e cognitive specifiche d’ogni utente.

Metodi

Partecipanti

Lo studio è stato effettuato in una Comunità Alloggio per disabili mentali gestita dalla Cooperativa Sociale Coo.S.S.S.E.L. – ONLUS a Reggio di Calabria dal mese di Novembre 2002 al mese d’Aprile 2003.

La Comunità Alloggio è una struttura residenziale alternativa divisa in due moduli che ospita circa n = 38 utenti di sesso femminile con varie diagnosi: demenza, insufficienza mentale, autismo, schizofrenia, disturbo schizoaffettivo, disturbi dell’umore, della personalità, malattia di Alzheimer, ecc. L’età media delle utenti della Comunità Alloggio è di circa 62 anni. L’età media delle (n = 11) utenti selezionati per lo studio è di circa 51 anni. Gli utenti sono stati selezionati per partecipare alle attività del musical per età, per diagnosi (secondo criteri del DSM-IV) e per libera scelta personale. Le (n = 11) donne selezionate hanno una diagnosi di schizofrenia o disturbo schizoaffettivo che le accomuna. Nessuna di loro ha competenza specifica attinente al musical. Qualcuna di loro è stata partecipe al primo musical effettuato nel 2002. Le (n = 11) donne hanno acconsentito a partecipare dopo aver avuto spiegazioni sull’attività del musical e del progetto. Tutte le utenti della Comunità Alloggio, incluse quelle partecipi al musical, sono inserite in un programma riabilitativo psicosociale basato sul modello Spivak.

Le due educatrici, responsabili del musical, hanno dimostrato un’inclinazione e una motivazione personale alta, che le ha spinte ad includere nel lavoro di programmazione quotidiana di riabilitazione psicosociale l’attività musicale. Nessuna delle due ha competenze specifiche o qualifiche precise attinente al musical, ma sono trasportate da un desiderio di ricercare nuove forme di comunicazione necessarie per stimolare l’espressività e la creatività delle utenti nel lavoro di riabilitazione psicosociale. Abbiamo stabilito che le due educatrici dimostrano uno stile d’attaccamento personale di tipo "sicuro" testato attraverso concetti rilevati da un questionario.

Le attività del musical erano suddivise per gruppo di lavoro, tutte le utenti della Comunità Alloggio hanno partecipato, con l’esclusione di qualcuna non in grado di partecipare per motivi sanitari. I gruppi di lavoro avevano in comune lo svolgimento di compiti finalizzati al musical. I gruppi di lavoro impegnati sono stati: il gruppo artistico con compiti di realizzare la scenografia, il gruppo sartoria con compiti della cucitura dell’abbigliamento e dei vestiti, il gruppo giornale aveva il compito di stilare il giornale di struttura e i copioni del musical, il gruppo coro di imparare la musica e il gruppo cognitivo aveva il compito di aiutare le utenti a memorizzare e recitare il loro ruolo nel musical. Tutte le attività del musical (le prove e le attività di gruppo) hanno avuto inizio contemporaneamente nel mese di Novembre 2002 e si sono concluse nell’Aprile 2003.

I gruppi d’attività erano programmati su cinque giorni, in turni antimeridiani e pomeridiani. Tutte le utenti della Comunità Alloggio erano coinvolte in almeno una delle attività del musical con operatori diversi, mentre le utenti dello studio ( n = 9) partecipavano a più attività con operatori diversi, ma con le stesse educatrici per le "prove" del musical.

Le "prove" del musical considerate l’attività principale, argomento primario del nostro studio, si svolgevano sempre con le due responsabili del musical. All’inizio d’ogni prova sono state annotate le presenze giornaliere delle utenti (numero totale dei giorni presente alle prove per singola utente), nonché i minuti totali di partecipazione giornalieri alle prove per singola utente, nonché osservate le fughe (il numero dei distacchi o rotture dalle prove per giorno per utente). Il tempo delle prove era di circa (n =120) minuti per giorno per un totale di circa (n =10) ore per cinque giorni di prove per un totale complessivo di circa 270 ore di prove nei 135 giorni d’attività. Lo studio ha subito una pausa natalizia di circa 20 giorni prima della ripresa nel mese di Gennaio 2003. Non sono state calcolate le ore d’impegno delle utenti nelle altre attività del musical (scenografia, coro, dizione, giornale, ecc.). Si presume, in ogni modo, che le ore di partecipazione alle altre attività erano simili all’impegno delle prove del musical. Non sono state annotate né le assenze né il tempo dell’impegno nelle altre attività, né sono state fatte osservazioni sulla qualità della partecipazione tra operatore-utente in attività non pertinenti alle prove.

Le "prove" del musical consistevano nel riunire le utenti solitamente la mattina, in particolare le utenti dello studio (non tutte le utenti presenti alle prove erano coinvolte nello studio), per esercitarsi nella messa in scena. Durante le prove giornaliere, di 120 minuti circa, le utenti erano impegnate allo studio della musica e coreografia del musical, alla recitazione ed al canto delle parti per singola utente. Il pomeriggio le utenti erano solitamente partecipi ad altre attività del musical, per esempio, al coro, alla stesura e pittura della scenografia, ecc.

Lo stile d’attaccamento ipotizzato delle 11 donne è così suddiviso: n = 7 utenti hanno dimostrato uno stile d’attaccamento considerato (preoccupied) "preoccupato"; n = 2 utenti (fearful) "pauroso"; n = 2 utenti con uno stile d’attaccamento (dismissing) "respinta". Secondo Bowlby (1973), adulti con uno stile d’attaccamento definito "sicuro" hanno interiorizzato un senso di stima personale positivo, si fidano che gli altri saranno disponibili e di supporto; sono autonomi, cercano e si aspettano che gli altri diano loro sostegno. Persone con uno stile d’attaccamento "preoccupato" sono molto dipendenti dagli altri per la conferma personale, l’accettazione e l’approvazione. Persone "paurose" vedono gli altri indisponibili e incapaci di dare cura; percepiscono se stesse non amabili nonostante il desiderio di vicinanza. Persone con uno stile "respinta" si distanziano dagli altri sviluppando strategie in cui diventano eccessivamente autonome; sono emotivamente apatiche e non si fidano degli altri (Bartholomew ed Horowitz 1991).

E’ ipotizzato che persone con uno stile d’attaccamento definito "preoccupato" e "pauroso" avranno difficoltà significative ad essere coinvolte in una relazione collaborativa di lavoro con l’educatore, mentre lo stile d’attaccamento definito "respinta" è assai incompatibile con una buona collaborazione lavorativa e relazionale (Von Korff, Gruman, Schaefer, Curry, Wagner, 1997). Lo stile d’attaccamento "sicuro" delle due educatrici dovrebbe risvegliare schemi cognitivi positivi e riuscire a compensare lo stato insicuro dell’utente aumentando la probabilità di una buon’alleanza terapeutica.

Bowlby (1973) rileva che le persone con disturbi della personalità hanno una capacità "menomata", non riescono ad individuare le figure appropriate o volenterose con cui stabilire relazioni gratificanti. Se incontrano questo tipo di figura, la "menomazione" fa loro assumere atteggiamenti inappropriati così descritti: l’aggrapparsi ansioso, richieste eccessive o sproporzionate ad età e situazioni, il distacco disimpegnato e l’indipendenza provocatoria. E’, quindi, ipotizzabile che queste "menomazioni" si ripresenteranno nel corso del lavoro con le due educatrici.

Misurazione

Sette (n = 7) giorni prima dall’inizio delle prove e di tutte le altre attività riferibili al musical, le utenti del progetto sono state sottoposte ad una serie d’indagini psicometriche per stabilire il baseline di partenza. Il gruppo è stato coinvolto in un disegno di ricerca "before and after", in cui è stato confrontato o paragonato con se stesso attraverso il tempo su una serie di misurazioni. Il campione ridotto non ha permesso l’utilizzo di un disegno di ricerca più ampio che prendesse in considerazione un’analisi statistica dei risultati. Una seconda baseline è stata ottenuta prima della pausa natalizia e una di controllo prima della ripresa dell'attività del musical; una terza misurazione baseline alla fine del musical (135 giorni), e una quarta misurazione dopo 30 giorni dalla conclusione. Due (n = 2) donne, selezionate per partecipare al musical e coinvolte nello studio iniziale sono state dimesse dalla Comunità Alloggio, perciò, non è stato possibile effettuare una seconda misurazione per includerle nel progetto. Perciò, le donne effettivamente coinvolte nella misurazione baseline sono 9.

Le scale di valutazione per le misurazioni baseline erano le seguenti:

La DI.SA. – Versione Acquaviva, è stata utilizzata come strumento per rilevare sia informazioni cliniche sia standardizzate. Questo strumento rileva il tipo di rapporto con il servizio (in carico, interruzioni concordate, trasferimenti ad altro servizio, abbandono, ecc.), indaga successivamente le seguenti aree: tipo di convivenza, lavoro, attività costruttive e condizioni economiche, autonomia nella vita quotidiana, funzionamento sociale, familiare, abitudini di vita ed aspetti fisiologici, gestione sanitaria dall’ultima compilazione, scala riassuntiva (Funzionamento sociale. Sintomatologia di tipo psicotico "positivo". Sintomatologia di tipo nevrotico e psicotico "negativo". Problemi di comprensione memoria, orientamento).

Il Global Assessment of Functioning Scale, (GAF), è una scala di circa 90 items utilizzata per valutare il funzionamento psicosociale globale e il livello sintomatico.

Il Brief Psychiatric Rating Scale, (B.S.R.S.), scala di valutazione psichiatrica breve, è una scala di 24 items che misura lo stato di psicopatologia corrente, inclusi disturbi del pensiero, deliri e allucinazioni.

Il T.A.T., (Thematic Apperception Test) test di appercezione tematica, è stato usato come misura di racconto personale per testare motivazione, emozioni, sentimenti, complessi, conflitti della personalità ed una rappresentazione mentale del proprio vissuto cognitivo.

La Relationship Scales Questionnaire, un questionario di 30 items, misura le quattro differenti categorie di attaccamento.

Il Questionario S.T.A.I. (State trait anxiety inventory) Forma Y 1 è una scala auto-somministrata che valuta lo stato di ansia o preoccupazione personale; in questo studio le domande sono state lette all’utente.

Una serie di dipinti (seguendo istruzioni per il disegno della persona) ad inizio progetto e riproposta durante la pausa natalizia è stata usata per avere una misura di spontanea creatività che può valutare aspetti psicologici proiettivi.

Scala di valutazione Modello Spivak sul comportamento socialmente competente nelle cinque aree di spazi vitali (abitazione, lavoro, igiene, rapporti pari-famiglia, sociale-ricreativo).

Risultati

Durante le innumerevoli prove del musical tutte le utenti hanno ricevuto un sostegno psicologico per la loro partecipazione. L’inizio d’ogni prova è stato preceduto da una fase, definita come spontanea, di libertà di movimento e di divertimento. Tutte le utenti sono state incoraggiate a divertirsi ed a sentirsi libere di agire e di rendere confortevole la propria partecipazione, per circa 15 minuti, prima di iniziare con l’aspetto più formale del lavoro. Questo è servito per tranquillizzare le utenti per facilitare il processo interrelazionale, abituarle a rimanere insieme senza eccessiva ansia e conflittualità, a ridurre le vulnerabilità cognitive che possono influenzare la capacità a sopportare lo stress di apprendere e lavorare intensamente su un’attività precisa.

La tendenza a fuggire (per esempio, lasciare la stanza per andare al bagno, per stanchezza o patologia espressa) dalle prove è stata notevolmente più alta quando l’ansia e l’irrequietezza interpersonale erano vissute come ingestibili, da entrambe le parti, utenti e educatrici. I processi di gruppo sono stati facilitati da una buon’assiduità alle prove del musical, perché abbiamo inserito nel lavoro una tollerante permissività che non rimarcava troppo l’aspetto d’apprendimento ripetitivo delle parti, una libertà di movimento supportato da una relazionalità comunicativa nel pieno rispetto della propria patologia espressa, l’accettazione dei limiti personali, sociali ed emotivi, pur aspettandoci dei progressi nell’apprendimento, per esempio delle coreografie, delle parti recitate ecc..

Le utenti hanno ricevuto, durante le prove del musical, feedback sul proprio comportamento, il proprio vissuto emotivo e affettivo, sono state aiutate a sviluppare delle strategie per fare fronte alle difficoltà d’attenzione, di concentrazione e alla tendenza ad isolarsi, qualora non fosse data loro la giusta attenzione individuale. La coesione nel e del gruppo fu rinforzata da un atteggiamento di sollecitudine nell’espressione del proprio comportamento negativo o positivo; le utenti sono state lasciate muoversi liberamente qualora ne sentissero il bisogno, ma è stata rinforzata l’aspettativa dell’impegno personale quale aderenza alle prove.

Inizialmente ci fu una discreta difficoltà nei rapporti di distanza relazionale. Le utenti non erano abituate a rimanere assieme in modo intenso nello stesso contesto per tempi prolungati. La misurazione baseline iniziale, infatti, dimostrò che tutte le utenti avevano una difficoltà significativa nel coinvolgimento sociale ed a rapportarsi. Un impedimento di funzionamento sociale globale fu confermato per 9 delle donne nello studio. Lo stile d’attaccamento di tutte le donne, coinvolte nel progetto, ipotizzava, in ogni caso, che avrebbero avuto un’importante difficoltà a coinvolgersi spontaneamente, dato che tutte le 9 donne avevano uno stile d’attaccamento definito difficile. Nessuna di loro é stata descritta "sicura" nel proprio stile d’attaccamento, secondo lo schema di Bowlby.

Una valutazione della psicopatologia espressa, sintomi negativi e positivi, nonché lo stato d’ansia ha evidenziato un raggio d’impedimento che andava da moderato a moderato severo sia per la B.P.R.S. sia per la DI.SA., e un livello d’impedimento di funzionamento sociale globale, moderato, per tutti gli utenti del progetto secondo il G.A.F.. Il livello d’ansia, insicurezza e nervosismo è stato medio alto (S.T.A.I.). Globalmente nelle utenti erano presenti deliri, sintomi depressivi marcati, alti livelli d’ansia, preoccupazioni somatiche, segni di disorientamento, isolamento emotivo e sociale, tensione, non-collaborazione, distraibilità, iperattività motoria, ritardo motorio, umore euforico e allucinazioni. Nello specifico, in prima misurazione baseline, (B.P.R.S.) segni significativi sono risultati come segue: (n = 8) utenti hanno evidenziato deliri; (n = 9) utenti hanno manifestato segni di tensione e ansia; (n = 6) utenti sintomi di depressione e (n = 9) utenti preoccupazioni somatiche; (n = 2) utenti con un umore instabile; (n = 6) utenti con segni di disorganizzazione mentale, confermato anche attraverso la narrativa dei racconti T.A.T.; (n = 6) utenti un comportamento di non-collaborazione; (n = 6) utenti con sensi di colpa marcata; (n = 5) utenti con affetto apatico marcato, ma non continuo; (n = 9) utenti con segni di distraibilità; (n = 7) utenti con disturbi d’isolamento emotivo; (n = 1) utenti con allucinazioni; (n = 2) utenti con disorientamento; (n = 3) utenti con iperattività motoria; (n = 1) utenti con rallentamento motorio; (n = 1) utenti con umore euforico.

La Scala dei sintomi di tipo nevrotico e psicotico "negativi" (DI.SA.), come ansia, depressione, ossessione, apatia e chiusura, a misurazione baseline ha evidenziato sintomi di moderata - grave entità. In particolare, (n = 8) utenti hanno dimostrato un appiattimento affettivo e di chiusura per buona parte del tempo, ma non continuo; (n = 6) utenti hanno dimostrato segni di sintomi nevrotici gravi e continui o quasi, che rendono spiacevole e limitata la vita quotidiana ( come per esempio, rituali ossessivi frequenti, ma senza rischi sanitari gravi); (n = 7) utenti hanno manifestato un umore depresso prolungato, insonnia e occasionali attacchi di panico, qualche volta non evidente agli altri; (n = 2) utenti con sintomi gravi di preoccupazione per la salute, come grave depressione con rallentamento, insonnia e anoressia.

La scala dei sintomi di tipo psicotico "positivi" (DI.SA.), ha messo in evidenza il seguente: (n = 6) utenti con qualche difficoltà nell’interpretazione della realtà a causa di deliri e/o allucinazioni; (n = 7) utenti con evidenti difficoltà nella comunicazione e nel valutare le situazioni o talora discorsi evidentemente incoerenti.

La scala della capacità intellettiva (DI.SA.), intravede (n = 4) utenti con una certa lentezza di comprensione; (n = 3) utenti con problemi lievi od occasionali di comprensione; (n = 2) utenti con problemi discreti.

La valutazione del funzionamento sociale (DI.SA.) vede tutte le utenti (n = 9) nel progetto studio con marcate difficoltà nel funzionamento sociale, lavorativo o scolastico e/o in più di un’area, (ad esempio: evita amici e trascura il lavoro, spesso ha comportamenti disturbati con altri e ha poche attività costruttive).

La scala di valutazione Modello Spivak intravede un gruppo di persone (n = 9 ) con discreta capacità manuale – strumentale, ma non continua o costante, negli spazi di vita, d’abitazione, lavoro, cura personale, rapporti con altri e famigliari e sociale-ricreativo, anche se, qualcuno di loro ha bisogno di maggiore sostegno rispetto ad altri (ad esempio: riesce a svegliarsi in tempo, svolge semplici lavori domestici, arriva a tempo per le attività di gruppo, partecipa alle attività terapeutiche, desidera contatti con la propria famiglia, si prende cura del proprio aspetto personale). Qualche difficoltà in più s’intravede per comportamenti meglio definiti interpersonali e relazionali e intrapersonali o psichici.

Le 9 donne hanno totalizzato una percentuale globale relativamente alta per numero di presenze alle prove del musical ( 89 percento su 135 giorni di prove) senza distinzione per lo stile d’attaccamento o per patologia espressa. Mentre il numero globale delle fughe per gruppo d’utenti è stato più alto all’inizio delle prove ( 83 percento su 120 minuti di prove al giorno), per poi stabilizzarsi dopo 15 giorni di prove. Potrebbe avere giocato un ruolo importante il fattore d’organizzazione del lavoro, come aspetto cruciale che potesse influenzare l’aderenza alle prove e la tendenza alle fughe, (per esempio, utenti lasciate senza sostegno oppure senza una precisa cognizione di quello che erano le aspettative lavorative). Singolarmente l’utente con uno stile d’attaccamento definito "respinta" ha totalizzato complessivamente il maggiore numero di fughe dalle prove, mentre l’aderenza è rimasta buona, considerata la libertà di movimento permessa, l’atteggiamento sicuro delle due educatrici ha compensato la tendenza alla rottura lavorativa. In poche parole, l’utente andava via spesso dalle prove, ma ritornava con la stessa facilità. Questo comportamento è decresciuto leggermente attraverso il tempo.

L’aderenza alle prove è rimasta stabilmente alta dopo i primi 15 giorni fino alla pausa natalizia; il numero delle fughe complessivamente è decresciuto dall’inizio delle prove fino alla pausa (25 percento di fughe rispetto allo 83 percento iniziale). I minuti totali d’impegno nelle prove del musical, per gruppo, sono stati circa 98 minuti su 120 minuti disponibili, vale a dire che le utenti sono rimaste coinvolte per circa lo 81 percento del tempo durante le prove, una volta stabilizzate le fughe. Le fughe sono aumentate nella ripresa delle attività dopo la pausa natalizia, in modo, però, certamente più basso rispetto all’inizio del progetto (58 percento rispetto allo 83 percento iniziale). Il ruolo dell’apprendimento acquisito nella prima fase del progetto e la più precisa organizzazione del lavoro, consolidato da una relazionalità positiva con le due educatrici, confermato attraverso processi di gruppo più stabili, fluidi e meno disorganizzati ha facilitato l’emergere di quei fattori di gruppo come: accettazione, coesione, aderenza e speranza.

Nello specifico, le (n = 7) utenti con uno stile d’attaccamento "preoccupato" hanno avuto una percentuale globale alta di presenze alle prove e complessivamente una percentuale di fughe bassa. Le (n = 2 ) utenti con uno stile definito "pauroso" e (n = 1) utenti con uno stile d’attaccamento "respinto" hanno complessivamente avuto le percentuali di fughe più alte rispetto al gruppo d’utenti definiti "preoccupati", anche se l’aderenza alle prove è migliorata attraverso il tempo per tutte le utenti. Un netto miglioramento d’aderenza si è intravisto per tre donne, nella prima fascia di misurazione baseline, prima della pausa natalizia. L’utente con uno stile d’attaccamento definito "respinto" si è confermata difficile da ingaggiare, ha dimostrato, però, un’aderenza alle prove in netto miglioramento qualora l’educatrice dimostrasse un atteggiamento di permissività tollerabile associato a degli interventi di training nelle strategie di compensazione.

La seconda misurazione baseline, poco prima della pausa natalizia dopo circa 60 giorni di prove, ha intravisto un gruppo d’utenti complessivamente migliorate per i sintomi d’ansia, tensione, distraibilità, apatia e chiusura emotiva, segni di disorganizzazione mentale, isolamento emotivo, preoccupazioni somatiche (B.P.R.S.). Sono migliorati anche i sintomi "negativi" e "positivi" (DI.SA.) quali appiattimento emotivo, apatia, ossessioni, rituali e interpretazione della realtà e la comunicazione. E’ stato significativamente più basso il livello percepito dell’ansia, insicurezza, la preoccupazione somatica e i sintomi depressivi. Nessun cambiamento è stato riscontrato nei sintomi senso di colpa, allucinazioni e/o deliri (B.P.R.S.); non sono risultati migliorate, ma neanche peggiorate, le competenze strumentali di tipo pratico manuale del Modello Spivak, mentre, le competenze di tipo interpersonali e intrapersonali hanno evidenziato un moderato miglioramento.

Poco prima della ripresa delle prove, dopo la pausa natalizia, è stata effettuata una misurazione di controllo (B.P.R.S., DI.SA., S.T.A.I., G.A.F.). Sono rimasti stabili i miglioramenti sintomatici riscontrati nella prima misurazione baseline, anche se con una leggera tendenza all’appiattimento emotivo, preoccupazione somatica, ritorno di rituali e ossessioni erano evidenti. E’ alquanto difficile poter stabilire se la leggera regressione sintomatica sia dovuta alla pausa dalle prove, visto il tipo d’impegno, o alla pausa natalizia per appiattimento o stanchezza, meglio definito come sindrome post-festiva, considerando che l’intensità delle prove per tempo e lunghezza d’impegno era alta.

A 135 giorni dall’inizio delle prove (fine musical), a circa 70 giorni dopo il controllo è stata effettuata la terza misurazione baseline. Sono rimasti complessivamente invariati i parametri di misurazione rispetto a quelli di controllo prima della pausa natalizia. Una lieve tendenza all’aumento del livello di tensione, ansia e preoccupazione somatiche si è notata per tutte le utenti (B.P.R.S., S.T.A.I.). E’ possibile che la tensione si sia accumulata per l’intensità dell’impegno di lavoro, non dimenticando che il musical è stato messo in scena in pubblico, nel momento finale del progetto e si sia espressa come sintomo d’equilibrio e di compensazione o ritorno all’omeostasi. E’ da non sottovalutare che statisticamente esiste una tendenza al miglioramento per assorbimento o assuefazione nell’utilizzo di una misurazione baseline multiplo, per questo, la stabilità dei parametri può risentire di questo fattore.

La misurazione di outcome finale, oltre 30 giorni dalla fine del musical, vede un leggero ritorno dei sintomi d’appiattimento affettivo, chiusura emotiva, apatia, ansia, rituali e ossessioni, distraibilità, mentre è rimasta positivamente correlata la non-collaborazione (B.P.R.S.). Tutte le utenti hanno evidenziato una maggiore tendenza alla collaborazione, al coinvolgimento sociale e significativamente disponibilità nell’atteggiamento verso le figure educatrici oltre 30 giorni dal musical, molte utenti hanno continuato a canticchiare spontaneamente le musiche della rappresentazione teatrale durante la normale routine quotidiana per molti giorni dopo. Si è visto un declino importante, ma non significativo nell’espressione del comportamento asociale, irrequietezza e impedimento nel funzionamento sociale globale. Sono rimasti invariati i deliri, le allucinazioni ed i sensi di colpa, mentre è risultato meglio organizzato il racconto personale del proprio vissuto emotivo e cognitivo (T.A.T.).

Discussione

L’ipotesi iniziale era di valutare l’efficacia dell’utilizzo di un’attività espressiva come "il musical" nel promuovere cambiamenti personali, emotivi o sociali significativi in un gruppo d’utenti (per stile d’attaccamento) residenti in una Comunità Alloggio, misurarli e analizzare la validità del suo uso nella programmazione di riabilitazione psicosociale. L’ipotesi iniziale sembra essere confermata e dimostrata dalla riduzione in frequenza ed intensità dei sintomi negativi, in persone con disturbi gravi nella sfera personale, sociale ed emotiva, che si è tradotto in un migliorato funzionamento psicosociale durante le prove del musical e si è mantenuto per un periodo longitudinale di breve durata. Esiste una tendenza al ritorno della sintomatologia negativa espressa una volta cessata l’intensità dell’attività espressiva, ma si è mantenuta stabile la collaborazione e l’atteggiamento relazionale positivo di tutte le utenti nei confronti delle due educatrici responsabili del musical.

Un’attività espressiva intensa come "il musical" sembra essere in grado di influenzare positivamente competenze sociali in persone con schizofrenia o disturbo schizoaffettivo, ma non in grado di cambiare disturbi della personalità ben più strutturati come deliri e allucinazioni, ma neanche di peggiorarli. Risentono, invece, dell’influenza positiva del musical i comportamenti ossessivi, i rituali, l'ansia, la tensione, le preoccupazioni somatiche, la chiusura emotiva, l'apatia, l'isolamento sociale e psicologico, la comunicazione e il contatto con la realtà, dimostrando d’essere fattori sensibili a processi di gruppo. "Il musical" è capace di migliorare processi neuro-cognitivi come l’attenzione, la concentrazione, la memoria verbale, la vigilanza, l’orientamento e l’attività psico-motoria, ma la stabilità dei parametri sembra risentire del bisogno d’intensità e di una costante necessità d’intervento. La cessazione dell’intervento riduce l’aspetto favorevole e suggerisce che il mantenimento dei progressi sintomatici è legato ad un intervento intenso, continuo e costante attraverso il tempo.

La teoria dell’attaccamento di Bowlby è una teoria interpersonale di relazione che propone che la qualità del contatto con le prime figure curative influisce su come una persona percepisce e poi in seguito si coinvolge in relazioni successive durante la vita. Questo concetto è trasferibile ed applicabile, in generale, ai sistemi della salute. Bowlby, inoltre, vede nello sviluppo di un’alleanza terapeutica un prerequisito necessario per ingaggiare utenti difficili nel processo di cura e ristrutturare i loro modelli d’attaccamento (Bordin, 1976), e conseguentemente aumentare la capacità di creare un legame positivo attraverso il quale si può condividere degli obbiettivi in comune (ad esempio: obbiettivi riabilitativi, accettazione di un programma o dei compiti strumentali o relazionali, ecc.).

Nella nostra ricerca-progetto è stata confermata l’ipotesi che utenti con stili d’attaccamento piuttosto "difficile"; (n = 7) utenti con uno stile "preoccupato", (n = 2) utenti con uno stile "pauroso" e (n = 2) utenti con uno stile "respinto" che potevano essere ingaggiati con successo in un’attività espressiva intensa e non comune. Lo stile d’attaccamento degli utenti presupponeva un compito significativamente arduo per le due educatrici, il conseguente fallimento nel coinvolgere le utenti avrebbe influenzato negativamente le presenze alle prove, il tempo di coinvolgimento e creato un elevato numero di fughe dalle prove, nonché un’improbabilità di modificare i sintomi negativi espressi durante lo studio. Lo stile d’attaccamento "sicuro" ipotizzato per le due educatrici, che tra l’altro, supponeva delle capacità d’empatia, di trasmettere fiducia, affetto, stabilità lavorativa, intimità emotiva, comprensione e libertà dalla paura di essere abbandonati sembra avere influenzato positivamente lo stabilirsi di un’alleanza terapeutica con tutte le utenti dello studio e consolidata un’aderenza concreta e significativa al musical.

La sensazione (delle utenti) che il contesto delle prove fosse un ambiente sicuro, caldo e affettuoso, nonostante la novità della situazione e le difficoltà degli apprendimenti, ha sostenuto l’aderenza. Lo stile personale d’attaccamento sicuro delle due educatrici ha teso a neutralizzare la paura e mantenere le utenti ben organizzate, facendo decrescere il numero delle fughe ed il tempo di separazione dalle prove. Lo stabilirsi di un rapporto relazionale qualitativo tra utenti e educatrici ha sviluppato un attaccamento di sicurezza e aiutato le utenti a sentirsi confortevoli e significativamente coinvolti nelle prove e nel musical complessivamente.

Questa ricerca-progetto, in ogni caso, ha dei limiti. E’ molto difficile capire la relazione causale e stabilire con certezza se e quanto dei progressi sintomatici e il miglioramento misurato sia dovuto dalla partecipazione degli utenti al musical o dalla loro partecipazione nel programma riabilitativo di base di cui sono inseriti. Non possiamo neanche escludere una propensione ad aver selezionato utenti più capaci d'approfittare della partecipazione al musical rispetto ad altri. In più, non è certo se educatori con uno stile d’attaccamento meno "sicuro" possano avere lo stesso successo rispetto alle due educatrici dello studio. Sarebbe interessante poter studiare stili d’attaccamento diversi nelle figure d’educatore/educatrice nell’influenzare l’alleanza terapeutica e l’aderenza al lavoro.

Non è chiaro il ruolo delle altre attività del musical (scenografia, cucito, coro, ecc.) nell’influenzare i risultati della misurazione delle utenti, incluse le utenti dello studio, che hanno partecipato intensamente e a lungo. E’ necessario studiare e misurare mediatori di cambiamento ipotetici (ad esempio: competenze sociali, capacità cognitive, la qualità della relazione, l’età degli utenti, utenti esclusi da un programma riabilitativo di base, utenti non partecipi al musical, ecc.) per determinare quale dei meccanismi di progresso ha con certezza contribuito al miglioramento del funzionamento globale.

E’ importante in ogni modo riconoscere che utenti cronici e difficili ( anche utenti con un funzionamento mentale basso), sono in grado di modificare il proprio comportamento e vissuto emotivo e cognitivo, anche se limitatamente, e lavorare intensamente su obbiettivi condivisi con un successo significativo. Un atteggiamento e uno stile interpersonale caldo e poco ostile, una visione complessivamente positiva del musical e dei suoi obbiettivi nelle due educatrici sono stati sinonimi di una migliore qualità d’alleanza lavorativa e terapeutica, sono stati, anche, responsabili di aver stimolato una maggiore probabilità di ottenere miglioramenti nel gruppo utenti. In più, anche le utenti hanno comunicato la loro soddisfazione per la partecipazione al musical.

In ogni caso, "il musical" come attività espressiva non risulta inferiore nel promuovere cambiamenti personali, sociali ed emotivi in persone con seri e gravi problemi di vita rispetto ad altre attività di tipo psicoterapico, ma bensì, sembra essere degna di considerazione proprio con utenti difficilmente ingaggiabili in psicoterapie classiche e tradizionali oppure in attività di gruppo riabilitative non espressive. Come tutti sanno, la psicoanalisi o le psicoterapie dinamiche sono poco adatte a pazienti severamente disturbati, attività espressive del tipo del musical possono essere un’alternativa interessante, ma di supporto ad un programma globale di riabilitazione psicosociale dove possono essere facilmente inserite tecniche curative di base, e poi, alla fine, sono anche piacevoli e divertenti. L’atteggiamento positivo e sereno delle utenti, nonché il ricordo di avere vissuta una buon’esperienza relazionale, costante anche dopo 30 giorni dalla fine del progetto, sembra suggerire che lo stile d’attaccamento può essere modificato attraverso un’esperienza espressiva intensa e coinvolgente atta a stimolare le utenti ad interiorizzare aspetti positivi dai curatori per cambiare gli schemi cognitivi del Sé (Fonagy, 1999; Beck, 1979).

Questa ricerca dimostra alla fine che l’utilizzo d’attività espressive di riabilitazione psicosociale, all’interno di un approccio di "team" o meglio detto di "squadra", tende a sollecitare maggiore ottimismo nel personale riguardo le possibilità di ottenere dei risultati con persone con disabilita diffuse; è meno probabile un’esperienza di burn-out, stimola il personale a lavorare per periodi molto lunghi intorno ad un unico progetto e li spinge ad offrire un servizio complessivamente migliore.

Miller (1986) ha definito la "speranza" come, "uno stato caratterizzata da un’anticipazione di benessere continuo, un miglioramento personale o liberazione da una percezione d’intrappolamento. L’anticipazione può oppure non essere fondata su evidenza concreta del mondo reale". La speranza è un’anticipazione di un futuro buono basato su una mutualità con altri, un senso di competenza personale, la capacità di affrontare le cose, un benessere psicologico, uno scopo e significato della vita, oltre ad un senso della "possibilità". Il musical inserito all’interno di un programma riabilitativo psicosociale sembra capace di soddisfare questi requisiti di base.

Riconoscimenti

Gli autori desiderano ringraziare la Cooperativa Coo.S.S.E.L. per il supporto dimostrato durante la lunga programmazione della ricerca-progetto e tutto il personale per la loro partecipazione instancabile e pertinace per rendere un successo il musical. In particolare gli autori ringraziano: Responsabili del musical, regia ed elaborazione testi: Luneide Casciano e Caterina Vadalà; Coordinamento: Angela Vadalà e Francesca Cammara; Gruppo giornale e redazione: Mario Bova e Alessandra Perazzo; Gruppo scenografia, assistenza tecnica e luci: Orazio Pensabene, Pietro Scopelliti, Aldo Carnevale, Emiddio Galimi; Gruppo fotografia: Cristina Pafundi, Letizia Calabrò; Gruppo sartoria e costumi: Rosa Lupo, Concetta Quieto: Gruppo dizione: Sandra Cutrupi, Franca Carnevale; Gruppo coro: Antonella Masottini, Rosy Anastasi, Carmela Barreca, Teresa Rovella, Alessandra Perazzo; Gruppo Artistico e Arti Grafiche: Mariella Marino; Trucco: Teresa Rovella; Responsabile del personale: Mariella Surace.

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